Formulär som skall fyllas i inför kommande hälsokontroll
Var vänlig fyll i detta formulär och klicka på knappen "Skicka in" på sista sidan när Du är klar.
Ditt svar hanteras krypterat för att garantera konfidentialitet.
Om Du vill kommentera någon eller några av punkterna nedan så kan Du göra det i slutet.
Ange då numret på den punkt Du vill kommentera (Du kan backa för att se numret) och skriv sedan kommentaren.
Alla fält markerade med en liten röd stjärna måste fyllas i/besvaras.