Formulär som skall fyllas i inför kommande hälsokontroll

Var vänlig fyll i detta formulär och klicka på knappen "Skicka in" på sista sidan när Du är klar.

Ditt svar hanteras krypterat för att garantera konfidentialitet.

Om Du vill kommentera någon eller några av punkterna nedan så kan Du göra det i slutet.

Ange då numret på den punkt Du vill kommentera (Du kan backa för att se numret) och skriv sedan kommentaren.

Alla fält markerade med en liten röd stjärna måste fyllas i/besvaras.

Här nedan fyller Du i dina eventuella sjukdomar och liknande för att göra kommande hälsokontroll så rättvisande som möjligt (Du måste kryssa i ett alternativ för vaje post):

Om Du rökt TIDIGARE svarar Du på punkt 36b och 36c nedan

Om Du röker IDAG svarar du på punkt 36d och 36e

Om Du snusar IDAG svarar du på punkt 36f

Alkohol

När Du fyllt i ovanstående formulär och är nöjd klickar Du på knappen "Skicka in" nedan. Formuläret skickas då krypterat till NackaHälsan för hantering innan kommande hälsokontroll.